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以案說險 | 體檢結果不能代替如實告知

發布時間:2022-03-18      瀏覽量:570      文章來源:


案例簡介:

        2019年5, 王甲為父親王乙投保重大疾病保險,合同約定重疾保險金額為20萬元。20209月,王乙因“結腸癌”向保險公司索賠。保險公司調查核實,王乙于20182月已被確診為“潰瘍性結腸炎、結腸息肉”。保險公司要求解除合同并拒賠,王甲訴至法院。

保險公司向法庭提交了投保單,其中健康告知事項欄中均填寫了“否”,王甲及王乙均已簽名確認。王甲辯稱,保險公司在承保前帶王乙進行了體檢,且保險合同中約定,保險公司對被保險人所進行的醫療評估和體格檢查作為審核投保申請的依據,因此,該約定說明保險公司在承保時不以投保人和被保險人所填寫的“健康告知”事項為依據,而是以體檢結果為承保依據。
法院審理后認為,根據已有證據可以認定王甲和王乙在投保時對王乙已確診患有“潰瘍性結腸炎、結腸息肉”的事實未如實告知,根據《保險法》第16條保險人依法有權解除合同,判決王甲敗訴。


案情分析:本案的焦點在于體檢結果與如實告知。

體檢是保險公司發現和控制風險的一種手段,目的是為了了解被保人現在身體狀況,以達到降低風險的目的。不是所有投保的客戶都要經過體檢,體檢只能發現客戶在體檢當時的情況,并不能了解客戶長期隨防及控制情況。而且,如果要求被保險人體檢,則體檢項目也很重要,需要根據客戶的告知情況決定體檢項目,若未如實告知,尤其是內臟器官的潰瘍、腫瘤等,一般體檢很難發現。訂立保險合同,保險人就保險標的或被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知,如實告知是合同成立的必要條件,是投保人投保的一種義務。


案情結論:

根據《保險法》司法解釋三第五條規定:“保險人在合同訂立時指定醫療機構對被保險人體檢,當事人主張投保人如實告知義務免除的,人民法院不予支持?!?/span>

本款規定解決的是體檢是否免除投保人如實告知義務的問題,是最大誠信原則在投保人如實告知義務中的具體體現。保險合同屬于最大誠信合同,基于保險人與投保人質檢的消息不對稱性,最大誠信原則要求投保人應當對其明知的與保險標的或者被保險人有關的情況在保險人詢問的時候進行如實告知。體檢雖然會使保險人對被保險人的情況有所了解,但體檢的項目與保險人詢問的項目一般并不完全一致,體檢的目的與詢問的目的也不完全相同,因此體檢無法取代詢問,故投保人不能因為體檢而免除如實告知義務。(富德生命人壽云南分公司)

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